感染性心内膜炎（IE）是指心脏内感染病灶引起的令人恐惧的心脏病。临床中所见的多为获得性病例，且半数以上病例无已知的心脏病。尽管被给予了最佳治疗，这类患者1年时的死亡率依然达到了30%，所以相关治疗面临严峻挑战。患者的病因、临床表现及病程具有异质性。金黄色葡萄球菌（全球范围内的主要致病微生物）可致易感或高龄人群发病。相关研究及临床试验较少，外科手术治疗的时机和抗生素预防治疗的一直是备受争议的话题。

快速准确的诊断疑似IE患者是临床实践中的难题。诊断、治疗延迟可增加并发症风险，恶化临床预后。患者的临床表现存在较大差异，包括急性败血症和无痛性低级发热疾病、心衰综合征或卒中。而且，改良杜克诊断标准（受到AHA指南推荐）对人工瓣心内膜炎（PVE）或心脏装置感染（CDI）患者的敏感性较低。在诊断IE及风险分层、直接管理、识别并发症及治疗监测过程中，心脏成像及微生物检测发挥了重要作用。本文将就心内膜炎的诊断进行介绍。

一、成像检查

超声心动图依然是IE诊断的基石，而且执行迅速、简单，在很多情况下可以直接确诊。无论是自体瓣感染（NVE）还是人工瓣感染（PVE）患者，经胸超声心动图（TTE）均被推荐作为初始成像检查。对疑似NVE患者，TTE的敏感性为50%~90%，特异性为90%；对疑似PVE患者，TTE的敏感性为40%~70%，但可以提供心室大小及功能、瓣膜病变的血流动力学严重程度等信息，利于评估及诊断。当TTE检查为阳性或无法提供诊断信息或存在心内装置导线时，则选择经食道超声心动图（TEE）。对疑似NVE患者，TEE检测疣状赘生物的敏感性为90%~100%，特异性为90%。在检测并发症（例如穿孔、脓肿及漏管）时，TEE的效果优于TTE。对PVE患者，近期荟萃分析发现的TEE敏感性仅为86%。目前还出现了新兴的成像模式，均有助于排除或诊断IE。即便检查发现了异常，区分结节与小型赘生物或区分感染与手术性改变也存在困难。

当超声心动图提示的心脏解剖结构不明确时，计算机断层扫描（CT）可以作为一种重要的辅助性成像手段，该检查受到了2014年ACC/AHA瓣膜性心脏病指南的II级推荐，B类证据（图1）。在检测瓣周解剖结构和并发症时，心脏CT与TEE的效果相似（可能更优），例如瓣周脓肿或细菌性动脉瘤；心脏CT对人工瓣的检查效果不及超声心动图。该技术有助于制定外科手术计划，联合CT血管造影时可有效排除年轻患者的冠心病。2015年ESC IE指南将CT成像作为了检测瓣周病变的重要诊断标准。

图1  78岁IE患者，曾植入主动脉假体。经胸超声心动图中的胸骨旁长轴（A）及短轴（B）提示疑似冠脉内假性动脉瘤；经食道超声心动图提示赘生物（C 红色箭头）与假性动脉瘤（D 白色箭头）；CT提示赘生物存在于左室流出道（E 红色箭头）；短轴心脏CT视角证实了前部假性动脉瘤；3D重建（G）描述了假性动脉瘤相对于冠脉的位置。

对于杜克诊断标准提示的可能IE或疑似CDI，联合CT成像与新陈代谢性成像（例如18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描[18FDG-PET]或白细胞闪烁扫描法，分别用于检测代谢活性或炎症）可提供额外的诊断信息。若干研究已经分析了PET/CT或SPECT/CT的敏感性与特异性。相关队列研究（n=72）提示的18FDG PET/CT敏感性为73%，特异性为80%。假体瓣18FDG PET/CT异常信号可使改良杜克诊断标准的敏感性从70%增加至95%，使疑似IE患者数量从56%降至32%。西班牙队列研究发现，18FDG PET/CT的整体敏感性为87%，特异性为90%，且可使改良杜克诊断标准的敏感性从51%增加至91%。使用PET/CT成像可使90%疑似病例再分类，为95%患者提供决定性诊断。对于白细胞闪烁扫描法，相关报告提示的敏感性为90%，特异性为100%。直接对比疑似PVE患者的数据可以发现，18FDG PET/CT的敏感性高于白细胞闪烁扫描法，但后者特异性更高。18FDG PET/CT得到了2015年ESC指南的推荐。假体瓣处的阳性信号可作为PVE的重要诊断标准。

对患者脑部、胸部、脊柱和内脏进行常规横断面成像检查也具有诊断价值，而且能够改变管理方案。成像队列研究显示，IE患者的亚临床并发症发生率很高，例如栓塞、出血或脓肿。常规脑部核磁共振成像（MRI）能够识别80%的患者异常。一前瞻性研究中，14/53例患者从“可能”升级为确诊。还有研究提示，CT脑部血管造影能够识别32%左侧心内膜炎患者的细菌性动脉瘤，其中50%需要后续的血管内或神经外科介入治疗。同样，腹部MRI成像可以识别34%的脾脏、肝脏或肾脏异常。横断面成像提供的栓塞证据是2015年ESC指南推荐的次要诊断标准。

图2  假体瓣或植入电子装置者的成像诊断流程

多模式成像（由横断面成像、心脏CT与18FDG PET/CT或白细胞闪烁扫描法组成）能够改善疑似患者的诊断和并发症识别。CT与18FDG PET/CT正在越来越广泛的用于“杜克疑似”患者。当然这些技术也存在不足。代谢性成像无法准确的区分无菌性炎症和感染，因此它在术后早期的应用受到了限制。曾有报告发现PET/CT成像的假阳性结果。并非所有地区均可使用先进的成像技术，这可能会推迟重要的手术介入治疗。最后，哪些患者可从先进成像技术中获益最大也有待明确。

二、微生物学检测

医疗保健相关生物改善了当代IE的微生物学定义。金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物，约占所有病例的30%。金黄色葡萄球菌相关心内膜炎患者的栓塞、卒中、持续性菌血症与死亡风险增加。金黄色葡萄球菌是PVE的最常见原因，通常需要重做外科手术，甚至与死亡率达到50%相关。凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）所致发病率正在逐渐增加（已达10%），在初次手术后第一年内的PVE发病中发挥了重要作用。重要的是，CoNS已经成为了NVE的发病原因之一。它们常能够耐受甲氧西林，在路邓葡萄球菌病例中还与毁灭性瓣膜与瓣周病变相关。约20%的病例是受口腔链球菌感染，其他链球菌约占10%，肠球菌占10%。HACEK生物、人畜共患病及真菌总共占比不足5%。

约10%~20%患者发病时血培养为阴性，导致诊断不明确。新型血培养技术的应用会降低这类血培养阴性IE的发病率。

对血培养阴性患者的严格诊断策略可以识别2/3患者的致病微生物。第一阶段是对人畜共患病的血清学检测，特别是贝氏克柯斯体、五日热巴尔通体、韩瑟勒巴通氏菌、布氏杆菌与军团菌属。若血清学检查为阳性，则需行血聚合酶链反应（针对致病菌）；若血清学检查为阴性，则需行对血液或离体瓣膜材料进行分子检查，包括广泛聚合酶链反应与靶向聚合酶链反应。若微生物学检查依然是阴性，则应考虑自主免疫性疾病，检测抗细胞核抗体与类风湿性因素。一项纳入759例血培养阴性患者的法国队列研究显示，476例患者最终确定了致病微生物，多为人畜共患病，其余为常见细菌、真菌；19例患者是由自主免疫性疾病引起的非感染性心内膜炎。

原文出处：Cahill TJ,Baddour LM,Habib G,et al.Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol.